DESARROLLO COGNITIVO DE LA PCI
Alrededor de un 70-75% de los casos de PCI presentan algún grado de deficiencia mental con características muy diferentes entre los afectados. En un primer momento se pensó que las dificultades operatorias de los niños debido a su limitación de movimientos podía ser causa de deficiencia mental; no obstante, más adelante se comprobó que el niño puede compensarlo por otros medios, entre los cuales la experiencia vicaria es un elemento importante. Además, se hace patente en casos muy graves de PCI que pueden tener un coeficiente intelectual (CI) normal o superior a lo normal.
Las diferentes investigaciones aceptan que un número importante de casos de parálisis cerebral presentan algún tipo de retraso como consecuencia de los daños sufridos en el SNC. En 1948, Phelps sitúa en alrededor de un 30% los casos con retraso y, en
1973, Robinson los cifra en un 50%. Diferentes estudios neuropsicológicos relativos a la hemiplejía afirman que sólo el 50% de estos casos presentan un CI superior a 80 .La mayoría de las investigaciones no encuentran relación entre el CI y los diferentes tipos de PCI. Heineman, tras la aplicación del test de Stanford-Binet, encuentra que nunca aparece correlación ente tipos de PCI y CI, ni entre sexos y CI. En su estudio este autor concluye que el 25% de los casos tienen un CI normal o superior, un 30% son límites y el 45% presentan todos los grados de deficiencia mental.
Glos y Pauling , en un estudio diseñado para evaluar la diferencia entre las puntuaciones en la prueba verbal y la manipulativa de la escala de inteligencia de Wechsler para niños (WISC, del inglés Wechsler Intelligence Scale for Children) en pacientes con hemiplejía derecha e izquierda, encuentran un CI medio de 86, sin que haya diferencias entre los dos subgrupos y las dos escalas.
De acuerdo con estos resultados, los autores concluyen que la localización hemisférica del daño cerebral carece de influencia sobre la afectación mental y que ello puede deberse a la reestructuración del funcionamiento de las estructuras cerebrales a lo largo del desarrollo.
Simpson, en un estudio con 60 casos de PCI (espásticos y atetósicos), a los que se les administra el test de Peabody y diferentes tests perceptivo-motores, no observa diferencias entre los dos subgrupos. Asimismo, constata las limitaciones de las pruebas estandarizadas para valorar a estos niños y afirma que los tests tradicionales son muy limitados para evaluar sus capacidades verbales o de aprendizaje.
Algunos trabajos han medido la atención y la memoria, ya que muchos niños con PCI presentan problemas con estos aspectos.
McDonough y Cohen estudiaron los procesos de atención en bebés normales y con parálisis cerebral y no hallaron diferencias entre ambos grupos.
Laraway comparó las habilidades de atención selectiva en 23 casos de PCI y 23 niños normales, con una media de edad de 11,6 años. El grupo con parálisis cerebral tenía un CI medio entre 86 y 104. La tarea propuesta a ambos grupos consistía en la repetición de series de dígitos, en dos situaciones diferentes: en una de ellas con ruido blanco y en la otra sin. Los resultados mostraron diferencias significativas entre los dos subgrupos, pues el grupo de parálisis cerebral manifestó mayor influencia al efecto de interferencia del ruido y, por lo tanto, más dificultades en mantener la atención selectiva auditiva; asimismo, existía gran dispersión dentro del propio grupo de niños con parálisis cerebral, ya que algunos casos presentaban un rendimiento similar al grupo de niños normales y otros muy inferior.
Los diferentes estudios sobre desarrollo cognitivo y PCI apuntan la posibilidad de que los problemas cognitivos puedan acrecentarse con la edad. Tesier , en un estudio sobre la permanencia del objeto en niños de entre 18 y 36 meses, normales y con parálisis cerebral, no encuentra diferencias significativas. Sternlieb, en un amplio estudio sobre el desarrollo operatorio concreto, relacionado con conceptos geométricos y espaciales en niños normales y con PCI, observa que estos últimos desarrollan las operaciones en el mismo orden que los normales, pero con un retraso de entre 2 y 3 años, de manera que no son determinantes los problemas de movilidad del paralítico cerebral. El autor sugiere que este incremento del retraso en el afectado de parálisis cerebral en función de la edad puede deberse a que la experiencia acumulada a lo largo del tiempo sea inferior. En general, los diferentes datos relacionados con este aspecto describen:
– Una amplia heterogeneidad en los niveles de inteligencia dentro de la PCI, pues se observan casos desde un nivel superior al normal a otros con deficiencia mental profunda.
– No hay diferencias de coeficiente intelectual en función del tipo de parálisis cerebral ni del grado de afectación.
– Perfiles cognitivos heterogéneos, entre habilidades perceptivas, lingüísticas, memoria, atención, etc.
– En relación con la atención no parece haber problemas significativos en las primeras etapas del desarrollo, pero sí más adelante.
ALTERACIONES MOTORAS
Algunas de las funciones motoras que más comúnmente están afectadas son:
– Reflejos anormales en la zona oral. Esto es, reflejos de succión, deglución, morder y náusea que pueden estar exaltados, ser insuficientes o estar ausentes. Se produce la persistencia de estos reflejos debido a que el niño es incapaz de inhibirlos por causa de la lesión cerebral.
– Respiración. Debe proporcionar suficiente aire para mantener el control de la fonación en cuanto a intensidad y duración. En el niño paralítico cerebral puede darse una capacidad respiratoria insuficiente y más frecuentemente mala coordinación.
– Fonación. Se refiere al paso de aire a través de los repliegues vocales para emitir sonido. Muchas veces se produce un movimiento de aducción incompleto de los repliegues vocales, lo cual produce alteraciones en la intensidad, timbre y sonoridad de la voz.
– Articulación. Está en función de la fuerza, precisión y coordinación de los movimientos de la lengua, labios y maxilar. En general, se trata de una afectación global que varía con el tipo de PCI y el grado de afectación. Los trastornos en la articulación se acompañan de alteraciones en los movimientos de la mandíbula, labios y lengua, que pueden ser reflejos no aislados, mal coordinados y mal graduados. Puede suceder que un sonido llegue a producirse aislado, pero no dentro de una palabra o frase, donde es necesario gran precisión de movimientos a una velocidad determinada.
– Prosodia. Se refiere a la entonación, melodía y ritmo. El niño paralítico cerebral puede presentar alteraciones muy diversas: en algunos casos con exceso prosódico, en otros habla monótona o una inadecuada utilización del ritmo y del acento.
DESARROLLO DEL LENGUAJE
El desarrollo del lenguaje en el niño se realiza de forma ininterrumpida desde el nacimiento. Durante el primer año, el niño desarrolla las bases de la comunicación por medio de las interacciones que realiza con la familia y en las cuales son muy importantes la mímica facial, la entonación, la prosodia, el balbuceo, la coordinación sonido- vista, etc; todo ello relacionado con el contexto y dentro de las denominadas funciones de comunicación. Además, durante esta época desarrolla la percepción auditiva y las habilidades fonológicas, y empieza a adquirir el lenguaje de su entorno, con aspectos específicos en el ámbito comunicativo y gramatical. Se produce un desarrollo muy importante del lenguaje entre los 2 y los 3 años.
Después del primer año de vida las características de adquisición y desarrollo del lenguaje serán muy diferentes de unos casos a otros. Aproximadamente un 20% de los niños con parálisis cerebral no presentarán ningún problema en cuanto a la adquisición del lenguaje, pero en el resto los trastornos del lenguaje irán desde pequeñas dificultades a alteraciones de la comunicación realmente graves. No puede referirse un patrón general en cuanto a estas dificultades. Además, estos problemas pueden afectar de forma desigual a los diferentes componentes del lenguaje (fonética, morfología, sintaxis, semántica y pragmática). Puyuelo diferencia dos grandes apartados con relación al lenguaje: 1. Aspectos motores del lenguaje, y 2. Aspectos lingüísticos.
Los primeros reflejan los problemas motores del paralítico cerebral y los segundos, menos citados en la literatura sobre el tema, afectan a un número considerable de estos niños.
ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN LINGÜÍSTICA
Sus características son muy diversas y, a diferencia de las alteraciones en las funciones motoras del habla, carecen de relación con el tipo de parálisis cerebral; tampoco tienen relación con la intensidad de la lesión motriz. Puede darse el caso de un niño paralítico cerebral muy grave que necesite expresarse por medio de sistemas aumentativos de comunicación (SAC) y su lenguaje sea totalmente normal.
Las alteraciones del lenguaje son frecuentes en el paralítico cerebral pero, al igual que los aspectos cognitivos, son difíciles de observar y de evaluar debido precisamente a la problemática motriz que impide pasarles pruebas estándar e incluso pruebas basadas en la observación. Los datos existentes sí apuntan hacia la posibilidad de que, igual que en los aspectos cognitivos, estos trastornos se incrementan con el tiempo. Estos problemas se relacionarían con dificultades del individuo para acceder a la información necesaria y procesarla. Puyuelo refiere cómo casos de PCI, con un nivel lingüístico normal, al cabo de varios años pueden manifestar un nivel de retraso probablemente relacionado con un déficit de uso. A este respecto, Rondal y Seron comentan que estos niños son peores interlocutores que los niños sin problema motor, debido a alteraciones en el desarrollo pragmático que provocan un menor número de interacciones con los demás, un menor número de interlocutores, menos variedad de temas de conversación,
etc. Puyuelo propone toda una serie de actividades en el medio escolar para compensarlo.
En general, algunas de las alteraciones más frecuentes son:
– En el ámbito fonético. Las dificultades más frecuentes son de tipo articulatorio y están directamente relacionadas con el problema motor.
– En el ámbito morfosintáctico. Las dificultades en esta área se relacionan con problemas para mantener la respiración o con otras causas motoras y ambientales. Pueden tender hacia una longitud media de los enunciados verbales reducida en relación con sus posibilidades.
– Léxico. No hay problemas específicos, pero sí la tendencia a utilizar un léxico restringido en relación con el nivel receptivo.
Ello puede deberse a que con el programa motor les resulta más fácil llevarlo a cabo.
– Pragmática. Desde pequeño puede haber una utilización reducida de las funciones del lenguaje y, posteriormente, en relación con diferentes aspectos pragmáticos, con un lenguaje muy concreto y bajo nivel de uso.
Alrededor de un 70-75% de los casos de PCI presentan algún grado de deficiencia mental con características muy diferentes entre los afectados. En un primer momento se pensó que las dificultades operatorias de los niños debido a su limitación de movimientos podía ser causa de deficiencia mental; no obstante, más adelante se comprobó que el niño puede compensarlo por otros medios, entre los cuales la experiencia vicaria es un elemento importante. Además, se hace patente en casos muy graves de PCI que pueden tener un coeficiente intelectual (CI) normal o superior a lo normal.
Las diferentes investigaciones aceptan que un número importante de casos de parálisis cerebral presentan algún tipo de retraso como consecuencia de los daños sufridos en el SNC. En 1948, Phelps sitúa en alrededor de un 30% los casos con retraso y, en
1973, Robinson los cifra en un 50%. Diferentes estudios neuropsicológicos relativos a la hemiplejía afirman que sólo el 50% de estos casos presentan un CI superior a 80 .La mayoría de las investigaciones no encuentran relación entre el CI y los diferentes tipos de PCI. Heineman, tras la aplicación del test de Stanford-Binet, encuentra que nunca aparece correlación ente tipos de PCI y CI, ni entre sexos y CI. En su estudio este autor concluye que el 25% de los casos tienen un CI normal o superior, un 30% son límites y el 45% presentan todos los grados de deficiencia mental.
Glos y Pauling , en un estudio diseñado para evaluar la diferencia entre las puntuaciones en la prueba verbal y la manipulativa de la escala de inteligencia de Wechsler para niños (WISC, del inglés Wechsler Intelligence Scale for Children) en pacientes con hemiplejía derecha e izquierda, encuentran un CI medio de 86, sin que haya diferencias entre los dos subgrupos y las dos escalas.
De acuerdo con estos resultados, los autores concluyen que la localización hemisférica del daño cerebral carece de influencia sobre la afectación mental y que ello puede deberse a la reestructuración del funcionamiento de las estructuras cerebrales a lo largo del desarrollo.
Simpson, en un estudio con 60 casos de PCI (espásticos y atetósicos), a los que se les administra el test de Peabody y diferentes tests perceptivo-motores, no observa diferencias entre los dos subgrupos. Asimismo, constata las limitaciones de las pruebas estandarizadas para valorar a estos niños y afirma que los tests tradicionales son muy limitados para evaluar sus capacidades verbales o de aprendizaje.
Algunos trabajos han medido la atención y la memoria, ya que muchos niños con PCI presentan problemas con estos aspectos.
McDonough y Cohen estudiaron los procesos de atención en bebés normales y con parálisis cerebral y no hallaron diferencias entre ambos grupos.
Laraway comparó las habilidades de atención selectiva en 23 casos de PCI y 23 niños normales, con una media de edad de 11,6 años. El grupo con parálisis cerebral tenía un CI medio entre 86 y 104. La tarea propuesta a ambos grupos consistía en la repetición de series de dígitos, en dos situaciones diferentes: en una de ellas con ruido blanco y en la otra sin. Los resultados mostraron diferencias significativas entre los dos subgrupos, pues el grupo de parálisis cerebral manifestó mayor influencia al efecto de interferencia del ruido y, por lo tanto, más dificultades en mantener la atención selectiva auditiva; asimismo, existía gran dispersión dentro del propio grupo de niños con parálisis cerebral, ya que algunos casos presentaban un rendimiento similar al grupo de niños normales y otros muy inferior.
Los diferentes estudios sobre desarrollo cognitivo y PCI apuntan la posibilidad de que los problemas cognitivos puedan acrecentarse con la edad. Tesier , en un estudio sobre la permanencia del objeto en niños de entre 18 y 36 meses, normales y con parálisis cerebral, no encuentra diferencias significativas. Sternlieb, en un amplio estudio sobre el desarrollo operatorio concreto, relacionado con conceptos geométricos y espaciales en niños normales y con PCI, observa que estos últimos desarrollan las operaciones en el mismo orden que los normales, pero con un retraso de entre 2 y 3 años, de manera que no son determinantes los problemas de movilidad del paralítico cerebral. El autor sugiere que este incremento del retraso en el afectado de parálisis cerebral en función de la edad puede deberse a que la experiencia acumulada a lo largo del tiempo sea inferior. En general, los diferentes datos relacionados con este aspecto describen:
– Una amplia heterogeneidad en los niveles de inteligencia dentro de la PCI, pues se observan casos desde un nivel superior al normal a otros con deficiencia mental profunda.
– No hay diferencias de coeficiente intelectual en función del tipo de parálisis cerebral ni del grado de afectación.
– Perfiles cognitivos heterogéneos, entre habilidades perceptivas, lingüísticas, memoria, atención, etc.
– En relación con la atención no parece haber problemas significativos en las primeras etapas del desarrollo, pero sí más adelante.
ALTERACIONES MOTORAS
Algunas de las funciones motoras que más comúnmente están afectadas son:
– Reflejos anormales en la zona oral. Esto es, reflejos de succión, deglución, morder y náusea que pueden estar exaltados, ser insuficientes o estar ausentes. Se produce la persistencia de estos reflejos debido a que el niño es incapaz de inhibirlos por causa de la lesión cerebral.
– Respiración. Debe proporcionar suficiente aire para mantener el control de la fonación en cuanto a intensidad y duración. En el niño paralítico cerebral puede darse una capacidad respiratoria insuficiente y más frecuentemente mala coordinación.
– Fonación. Se refiere al paso de aire a través de los repliegues vocales para emitir sonido. Muchas veces se produce un movimiento de aducción incompleto de los repliegues vocales, lo cual produce alteraciones en la intensidad, timbre y sonoridad de la voz.
– Articulación. Está en función de la fuerza, precisión y coordinación de los movimientos de la lengua, labios y maxilar. En general, se trata de una afectación global que varía con el tipo de PCI y el grado de afectación. Los trastornos en la articulación se acompañan de alteraciones en los movimientos de la mandíbula, labios y lengua, que pueden ser reflejos no aislados, mal coordinados y mal graduados. Puede suceder que un sonido llegue a producirse aislado, pero no dentro de una palabra o frase, donde es necesario gran precisión de movimientos a una velocidad determinada.
– Prosodia. Se refiere a la entonación, melodía y ritmo. El niño paralítico cerebral puede presentar alteraciones muy diversas: en algunos casos con exceso prosódico, en otros habla monótona o una inadecuada utilización del ritmo y del acento.
DESARROLLO DEL LENGUAJE
El desarrollo del lenguaje en el niño se realiza de forma ininterrumpida desde el nacimiento. Durante el primer año, el niño desarrolla las bases de la comunicación por medio de las interacciones que realiza con la familia y en las cuales son muy importantes la mímica facial, la entonación, la prosodia, el balbuceo, la coordinación sonido- vista, etc; todo ello relacionado con el contexto y dentro de las denominadas funciones de comunicación. Además, durante esta época desarrolla la percepción auditiva y las habilidades fonológicas, y empieza a adquirir el lenguaje de su entorno, con aspectos específicos en el ámbito comunicativo y gramatical. Se produce un desarrollo muy importante del lenguaje entre los 2 y los 3 años.
Después del primer año de vida las características de adquisición y desarrollo del lenguaje serán muy diferentes de unos casos a otros. Aproximadamente un 20% de los niños con parálisis cerebral no presentarán ningún problema en cuanto a la adquisición del lenguaje, pero en el resto los trastornos del lenguaje irán desde pequeñas dificultades a alteraciones de la comunicación realmente graves. No puede referirse un patrón general en cuanto a estas dificultades. Además, estos problemas pueden afectar de forma desigual a los diferentes componentes del lenguaje (fonética, morfología, sintaxis, semántica y pragmática). Puyuelo diferencia dos grandes apartados con relación al lenguaje: 1. Aspectos motores del lenguaje, y 2. Aspectos lingüísticos.
Los primeros reflejan los problemas motores del paralítico cerebral y los segundos, menos citados en la literatura sobre el tema, afectan a un número considerable de estos niños.
ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN LINGÜÍSTICA
Sus características son muy diversas y, a diferencia de las alteraciones en las funciones motoras del habla, carecen de relación con el tipo de parálisis cerebral; tampoco tienen relación con la intensidad de la lesión motriz. Puede darse el caso de un niño paralítico cerebral muy grave que necesite expresarse por medio de sistemas aumentativos de comunicación (SAC) y su lenguaje sea totalmente normal.
Las alteraciones del lenguaje son frecuentes en el paralítico cerebral pero, al igual que los aspectos cognitivos, son difíciles de observar y de evaluar debido precisamente a la problemática motriz que impide pasarles pruebas estándar e incluso pruebas basadas en la observación. Los datos existentes sí apuntan hacia la posibilidad de que, igual que en los aspectos cognitivos, estos trastornos se incrementan con el tiempo. Estos problemas se relacionarían con dificultades del individuo para acceder a la información necesaria y procesarla. Puyuelo refiere cómo casos de PCI, con un nivel lingüístico normal, al cabo de varios años pueden manifestar un nivel de retraso probablemente relacionado con un déficit de uso. A este respecto, Rondal y Seron comentan que estos niños son peores interlocutores que los niños sin problema motor, debido a alteraciones en el desarrollo pragmático que provocan un menor número de interacciones con los demás, un menor número de interlocutores, menos variedad de temas de conversación,
etc. Puyuelo propone toda una serie de actividades en el medio escolar para compensarlo.
En general, algunas de las alteraciones más frecuentes son:
– En el ámbito fonético. Las dificultades más frecuentes son de tipo articulatorio y están directamente relacionadas con el problema motor.
– En el ámbito morfosintáctico. Las dificultades en esta área se relacionan con problemas para mantener la respiración o con otras causas motoras y ambientales. Pueden tender hacia una longitud media de los enunciados verbales reducida en relación con sus posibilidades.
– Léxico. No hay problemas específicos, pero sí la tendencia a utilizar un léxico restringido en relación con el nivel receptivo.
Ello puede deberse a que con el programa motor les resulta más fácil llevarlo a cabo.
– Pragmática. Desde pequeño puede haber una utilización reducida de las funciones del lenguaje y, posteriormente, en relación con diferentes aspectos pragmáticos, con un lenguaje muy concreto y bajo nivel de uso.
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